© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Warszawa 2026

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Reklamodawcy nie mieli wpływu na zawartość merytoryczną książki.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor: Joanna Małkowska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: Katarzyna Konior; inspiracja, rycina Pierre-Josepha Redouté, Metropolitan Museum

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)

Warszawa 2026

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-25103-1

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Fragment

Przedmowa
Tomasz Paszkowski, Violetta Skrzypulec-Plinta

1. Epidemiologia i symptomatologia menopauzy
Aleksandra Krupa, Violetta Skrzypulec-Plinta

Wprowadzenie

Klasyfikacja STRAW + 10

Epidemiologia menopauzy

Wiek wystąpienia naturalnej menopauzy

Kliniczne znaczenie wieku wystąpienia menopauzy

Czynniki determinujące wiek wystąpienia naturalnej menopauzy

Przedwczesna niewydolność jajników i wczesna menopauza

Menopauza jatrogenna

Symptomatologia

Objawy naczynioruchowe

Menopauzalny zespół urogenitalny

Zaburzenia psychologiczne, kognitywne i neurologiczne

Zmiany metaboliczne i ryzyko sercowo-naczyniowe

Układ mięśniowo-szkieletowy

Inne objawy somatyczne

2. Zasady personalizacji terapii menopauzalnej
Tomasz Paszkowski

Wprowadzenie

Personalizacja terapii menopauzalnej

Podsumowanie

3. Systemowe hormonalne terapie menopauzalne
Tomasz Paszkowski

Wprowadzenie

Wskazania do systemowej hormonalnej terapii menopauzalnej

Przeciwwskazania do systemowej hormonalnej terapii menopauzalnej

Czas trwania systemowej hormonalnej terapii menopauzalnej

Wybór rodzaju i dawki estrogenu

Wybór rodzaju i dawki progestagenu

Wybór drogi podawania hormonów

Wybór schematu terapii

Badania przez wdrożeniem systemowej hormonalnej terapii menopauzalnej

Badania kontrolne podczas systemowej hormonalnej terapii menopauzalnej

Hormonalna terapia menopauzalna u kobiet po histerektomii

Profil bezpieczeństwa systemowej hormonalnej terapii menopauzalnej

Systemowa hormonalna terapia menopauzalna a zakrzepica żylna

Systemowa hormonalna terapia menopauzalna a choroba niedokrwienna serca oraz udar niedokrwienny

Systemowa hormonalna terapia menopauzalna a rak piersi

Działania niepożądane systemowej hormonalnej terapii menopauzalna

Inne systemowe terapie hormonalne

Tibolon

Testosteron

Podsumowanie

4. Terapie niehormonalne stosowane w celu łagodzenia menopauzalnych objawów naczynioruchowych
Tomasz Paszkowski

Wprowadzenie

Niehormonalne terapie farmakologiczne stosowane w celu łagodzenia menopauzalnych objawów naczynioruchowych

Niefarmakologiczne terapie stosowane w celu łagodzenia menopauzalnych objawów naczynioruchowych

Podsumowanie

5. Fitoterapia
Violetta Skrzypulec-Plinta

Rola fitoterapii w świetle współczesnych wytycznych Północnoamerykańskiego Towarzystwa Menopauzy (2023)

Definicja celów terapeutycznych w fitoterapii

Algorytmy diagnostyczno-terapeutyczne

Nowe i obiecujące surowce roślinne

Kozieradka pospolita (Trigonella foenum-graecum)

Chmiel zwyczajny (Humulus lupulus)

Ostropest plamisty (Silybum marianum)

Resweratrol

Bezpieczeństwo farmakoterapii – interakcje lekowe

Bezpieczeństwo onkologiczne

Podsumowanie

6. Miejscowe terapie hormonalne w menopauzie
Violetta Skrzypulec-Plinta, Katarzyna Zborowska

Wprowadzenie

Aspekty historyczne rozwoju miejscowych terapii hormonalnych

Rodzaje miejscowych terapii hormonalnych

Estrogeny miejscowe

Dehydroepiandrosteron

Selektywne modulatory receptorów estrogenowych

Progestyny w kontekście terapii miejscowych

Terapie skojarzone i nowe kierunki rozwoju

Bezpieczeństwo miejscowej terapii hormonalnej

Adherencja terapeutyczna i bariery w stosowaniu miejscowych terapii hormonalnych

Podsumowanie

7. Miejscowe terapie niehormonalne
Violetta Skrzypulec-Plinta, Katarzyna Zborowska

Wprowadzenie

Preparaty nawilżające i lubrykanty dopochwowe

Mechanizm działania

Składniki aktywne

Zastosowanie kliniczne

Preparaty regenerujące i barierowe

Kwas hialuronowy

Pantenol, alantoina i witamina E

Probiotyki dopochwowe i prebiotyki

Mechanizm działania

Znaczenie kliniczne w menopauzie i menopauzalnym zespole urogenitalnym

Prebiotyki dopochwowe i podejście synbiotyczne

Bezpieczeństwo, tolerancja i akceptacja pacjentek

Podsumowanie

8. Rola testosteronu u kobiet
Mariusz Łukaszuk, Violetta Skrzypulec-Plinta

Wprowadzenie

Historia

Fizjologia

Jak diagnozować niedobór androgenów?

Badania

Funkcje seksualne

Zespół obniżonego pożądania seksualnego u kobiet w okresie perimenopauzy i menopauzy

Przedwczesna niewydolność jajników, menopauza jatrogenna

Wskazówki praktyczne dotyczące terapii testosteronem u kobiet

Testosteron w terapii lokalnej

Potencjalne dodatkowe korzyści stosowania testosteronu

Podsumowanie

9. Przedwczesna niewydolność jajników
Violetta Skrzypulec-Plinta, Aleksandra Krupa

Definicja i epidemiologia przedwczesnej niewydolności jajników

Etiologia i czynniki ryzyka przedwczesnej niewydolności jajników

Czynniki genetyczne

Czynniki autoimmunologiczne

Diagnostyka przedwczesnej niewydolności jajników

Kryteria rozpoznania według towarzystw naukowych ESHRE i ASRM

Różnicowanie przedwczesnej niewydolności jajników

Badania laboratoryjne

Badania obrazowe

Postępowanie terapeutyczne w przedwczesnej niewydolności jajników

Hormonalna terapia menopauzalna

Suplementacja i prewencja osteoporozy

Płodność w przedwczesnej niewydolności jajników

Metody zachowania płodności (fertility preservation)

Metody wspomaganego rozrodu w przedwczesnej niewydolności jajników

Opieka długoterminowa i monitorowanie pacjentek z przedwczesną niewydolnością jajników

Podsumowanie

10. Terapia menopauzalna u pacjentek po leczeniu onkologicznym
Maciej Paszkowski

Wprowadzenie

Etiopatogeneza jatrogennej menopauzy w związku z leczeniem onkologicznym

Radioterapia

Chemioterapia

Leki antyestrogenowe

Leczenie chirurgiczne

Nowoczesne terapie przeciwnowotworowe

Objawy menopauzalne a leczenie onkologiczne

Wybór terapii menopauzalnej u pacjentki po leczeniu onkologicznym

Hormonalna terapia menopauzalna

Leki niehormonalne

Postępowanie holistyczne

11. Osteopenia i osteoporoza
Ewa Wielosz

Wprowadzenie

Rozpoznanie osteopenii i osteoporozy

Podział osteoporozy

Osteoporoza pomenopauzalna

Złamania osteoporotyczne

Postępowanie w osteoporozie pomenopauzalnej

Podsumowanie

12. Otyłość w okresie menopauzy
Magdalena Olszanecka-Glinianowicz

Okres menopauzalny jako moment życia związany ze wzrostem ryzyka zachorowania na otyłość

Przyczyny przyrostu masy ciała w okresie menopauzalnym

Zmiany bilansu energetycznego

Zmiany hormonalne

Czynniki psychologiczne

Czynniki jatrogenne

Wpływ otyłości na przebieg menopauzy

Wpływ otyłości na wiek wystąpienia menopauzy

Wpływ otyłości na objawy menopauzy

Główne powikłania otyłości w okresie menopauzy

Nadciśnienie tętnicze

Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi

Stany przedcukrzycowe i cukrzyca typu 2

Dyslipidemia

Choroby sercowo-naczyniowe

Nowotwory

Obturacyjny bezdech w czasie snu

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Funkcje poznawcze

Aspekty psychospołeczne

Ryzyko i korzyści hormonalnej terapii menopauzalnej u kobiet chorych na otyłość

Definicje i rozpoznawanie otyłości

Definicja Światowej Organizacji Zdrowia

Nowa definicja otyłości Komisji Lancet Diabetes Endocrinology 2025 (LDEC)

Zapobieganie i leczenie otyłości u kobiet w okresie menopauzalnym

Zapobieganie przyrostowi masy ciała

Leczenie otyłości i jego cele

Podsumowanie

13. Zaburzenia nastroju
Hanna Karakuła-Juchnowicz, Tomasz Szawłoga, Izabela Stachura

Wprowadzenie

Epidemiologia

Etiopatogeneza zaburzeń nastroju w okresie okołomenopauzalnym

Biologiczne podstawy okołomenopauzalnych zaburzeń nastroju

Znaczenie kliniczne

Diagnostyka zaburzeń nastroju w okresie okołomenopauzalnym

Leczenie – wskazówki praktyczne

Hormonoterapia

Terapia psychologiczna

Psychofarmakoterapia

Podsumowanie

Aneks

A. Objawy depresyjne obecne przez 2 tygodnie lub dłużej

B. Czynniki ryzyka nasilające podatność na zaburzenia nastroju

C. „Czerwone flagi”

Decyzja kliniczna

Uwagi praktyczne

14. Skóra kobiety w okresie menopauzy
Agnes Frankel

Wprowadzenie

Skóra i jej przydatki jako narząd hormonozależny

Receptory hormonalne i lokalny metabolizm hormonów w skórze

Kliniczne objawy zmian hormonozależnych skóry

Mikrokrążenie i fenotyp naczyniowo-reaktywny

Skóra i jej przydatki jako barometr równowagi hormonalnej: włosy, niepożądane owłosienie typu androgenowego i paznokcie

Kortyzol i oś stresu w endokrynodermatologii menopauzy

Zmiany hormonalne a mikrobom skóry menopauzalnej

Znaczenie kliniczne

Zmiany strukturalne skóry w okresie menopauzy – macierz zewnątrzkomórkowa, sprężystość, zmarszczki i zaburzenia pigmentacji

Skóra właściwa jako główne miejsce zmian strukturalnych

Kolagen – ilość, organizacja i konsekwencje kliniczne

Elastyna i utrata sprężystości skóry

Naskórek – ścieńczenie i znaczenie kliniczne

Promieniowanie ultrafioletowe, menopauza i zaburzenia pigmentacji

Znaczenie zmian strukturalnych w praktyce klinicznej

Zmiany funkcjonalne skóry w okresie menopauzy – inflammaging, nadreaktywność i fenotyp zapalno-naczyniowy

Inflammaging skóry jako konsekwencja niedoboru estrogenów

Inflammaging jako środowisko niesprzyjające syntezie kolagenu

Dysfunkcja bariery naskórkowej i nadreaktywność skóry

Fenotyp naczyniowo-zapalny: rumień i teleangiektazje

Menopauza a trądzik różowaty

Znaczenie zmian funkcjonalnych w praktyce klinicznej

Znaczenie kliniczne zaburzeń mikrokrążenia skóry menopauzalnej

Mikrobiom skóry, bariera naskórkowa i środowisko biologiczne skóry w okresie menopauzy

Mikrobiom skóry jako element homeostazy narządu

Menopauza a zmiany w składzie i funkcji mikrobiomu skóry

Bariera naskórkowa jako interfejs pomiędzy mikrobiomem a środowiskiem

Mikrobiom a dermatozy zapalne w okresie menopauzy

Znaczenie mikrobiomu i bariery w doborze terapii miejscowych

Znaczenie kliniczne i perspektywa przyszłych badań

Zaburzenia pigmentacji skóry w okresie menopauzy – mechanizmy biologiczne, rola naskórka i obraz kliniczny

Hormonozależna regulacja melanogenezy w okresie menopauzy

Rola ścieńczenia naskórka jako czynnika pośredniego

Promieniowanie ultrafioletowe, naprawa DNA i kumulacja ekspozomu

Inflammaging i pigmentacja pozapalna

Kliniczne fenotypy zaburzeń pigmentacji w okresie menopauzy

Znaczenie fotoprotekcji i implikacje kliniczne

Skóra w okresie menopauzy a jakość życia – wymiar psychologiczny, emocjonalny i relacyjny

Skóra jako „interfejs społeczny” i narząd tożsamości

Psychodermatologia: wspólna biologia skóry i psychiki

Menopauza a ryzyko objawów depresyjnych – tło psychiatrii reprodukcyjnej

Fenotypy skórne o największym ciężarze psychologicznym

Jak mierzyć to, co niewidzialne – narzędzia oceny jakości życia i przesiewowej oceny zaburzeń nastroju

Interwencje psychospołeczne – element medycyny opartej na dowodach

Perspektywa kliniczna: jak rozmawiać, by nie banalizować i nie eskalować lęku?

Nowoczesne strategie leczenia zmian skórnych w okresie menopauzy

Wpływ hormonalnej terapii menopauzalnej na kondycję skóry

Pielęgnacja dermatologiczna jako fundament terapii

Suplementacja i wsparcie odżywcze skóry

Zabiegi medycyny estetycznej w terapii skóry menopauzalnej

Medycyna regeneracyjna i nowe kierunki terapii

Styl życia jako element terapii anti-aging

Przypadki kliniczne

Przypadek kliniczny 1 – Skóra jako narząd hormonozależny

Przypadek kliniczny 2 – Zaburzenia mikrokrążenia i funkcji naczyniowej skóry

Przypadek kliniczny 3 – Inflammaging i przewlekły stan zapalny skóry

Przypadek kliniczny 4 – Zmiany pigmentacyjne skóry w okresie menopauzy

Przypadek kliniczny 5 – Najczęstsze problemy dermatologiczne, estetyczne i psychologiczne

Przypadek kliniczny 6 – Psychologiczne aspekty zmian skórnych w okresie menopauzy

Przypadek kliniczny 7 – Nowoczesne strategie terapeutyczne

15. Seksualność w menopauzie – znaczenie kliniczne i praktyczne
Katarzyna Zborowska, Violetta Skrzypulec-Plinta

Wprowadzenie

Klinicznie istotne uwarunkowania biologiczne seksualności w okresie menopauzy

Spadek estrogenów – znaczenie dla tkanek i komfortu seksualnego

Androgeny i pożądanie – co ma znaczenie w gabinecie

Psychobiologia w menopauzie – krótko, ale klinicznie

Jak pacjentki zgłaszają problemy seksualne – perspektywa gabinetowa

Dlaczego pacjentki nie mówią wprost – najczęstsze bariery gabinetowe

Jak pacjentki zgłaszają problemy – typowe „formuły” i co one zwykle oznaczają

Rola lekarza: jak ułatwić pacjentce ujawnienie problemu w 2–3 minuty?

Najczęstsze zaburzenia seksualne u kobiet w okresie menopauzy

Menopauzalny zespół urogenitalny jako główny „fenotyp” problemu seksualnego

Dyspareunia i inne postacie bólu podczas aktywności seksualnej

Obniżenie pożądania i zespół obniżonego pożądania seksualnego

Zaburzenia podniecenia i responsywności seksualnej

Zaburzenia orgazmu

Zmiany w mikrobiomie pochwy

Inne częste konteksty kliniczne: ból przewlekły, choroby przewlekłe i zdrowie psychiczne

Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadku zaburzeń seksualnych

Diagnostyka

Postępowanie terapeutyczne: podejście etapowe i zintegrowane

Grupy szczególne: pacjentki po leczeniu onkologicznym

Możliwości leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego zaburzeń seksualnych w okresie menopauzy

Leczenie farmakologiczne

Leczenie niefarmakologiczne

Interwencje psychoseksualne

Interprofesjonalne podejście i współpraca wielospecjalistyczna w opiece nad seksualnością kobiet w okresie menopauzy

Podsumowanie

16. Nieplanowe krwawienia z macicy podczas hormonalnej terapii menopauzalnej
Tomasz Paszkowski

Skala i znaczenie problemu

Przyczyny nieplanowych krwawień podczas hormonalnej terapii menopauzalnej

Postępowanie w przypadku wystąpienia nieplanowego krwawienia z macicy podczas hormonalnej terapii menopauzalnej

Podsumowanie

17. Antykoncepcja w okresie perimenopauzy
Violetta Skrzypulec-Plinta

Wprowadzenie i kontekst kliniczny

Definicja i ramy czasowe perimenopauzy

Epidemiologia ciąży w późnym wieku

Płodność i potrzeby antykoncepcyjne kobiet w okresie okołomenopauzalnym

Nieplanowane ciąże i wskaźniki terminacji

Powikłania położnicze i ryzyko genetyczne

Hormonalna charakterystyka okresu przejściowego

Zmienność cyklu jajnikowego

Rezerwa jajnikowa a predykcja płodności

Zasady kwalifikacji do metod antykoncepcyjnych

Kryteria kwalifikacji medycznej do antykoncepcji według Światowej Organizacji Zdrowia

Wywiad i badanie przedmiotowe

Złożona antykoncepcja hormonalna

Wybór preparatu i dawki

Korzyści pozaantykoncepcyjne w perimenopauzie

Systemy wewnątrzmaciczne i wkładki

System wewnątrzmaciczny z lewonorgestrelem

Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna

Antykoncepcja wyłącznie gestagenna

Tabletka jednoskładnikowa

Iniekcje domięśniowe i implanty podskórne

Metody barierowe i sterylizacja

Metody barierowe – skuteczność i aspekty kliniczne

Wazektomia partnera

Postępowanie w stanach szczególnych

Otyłość a skuteczność i bezpieczeństwo antykoncepcji

Antykoncepcja u kobiet z migreną

Algorytm zakończenia antykoncepcji

Przejście z antykoncepcji do hormonalnej terapii menopauzalnej

Algorytm decyzyjny (schemat postępowania)

Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej

Podsumowanie

18. Częste błędy w poradnictwie menopauzalnym
Tomasz Paszkowski

Błędy na etapie diagnostycznym

Leczenie estrogenami objawów niezależnych od menopauzy

Wykonywanie nieuzasadnionych badań przed wdrożeniem hormonalnej terapii menopauzalnej

Błędy na etapie wyboru terapii

Inicjowanie hormonalnej terapii menopauzalnej u pacjentek, które jej nie akceptują

Nieprawidłowa ocena ryzyka hormonalnej terapii menopauzalnej

Zastosowanie w ramach hormonalnej terapii menopauzalnej zbyt wysokich dawek estrogenów

Zbyt późne wdrażanie hormonalnej terapii menopauzalnej

Błędy na etapie monitorowania przebiegu hormonalnej terapii menopauzalnej

Zbyt krótkie stosowanie hormonalnej terapii menopauzalnej

Nieprawidłowe postępowanie w przypadku nieustępowania objawów menopauzalnego zespołu urogenitalnego pomimo stosowania systemowej hormonalnej terapii menopauzalnej

19. Lista dostępnych w Polsce leków stosownych w hormonalnej terapii menopauzalnej
Tomasz Paszkowski

20. Styl życia w okresie menopauzalnym – wybrane zagadnienia
Aleksandra Krupa

Wprowadzenie

Aktywność fizyczna

Synergia z farmakoterapią

Optymalizacja programu ćwiczeń w praktyce klinicznej

Algorytm wdrożenia aktywności fizycznej u kobiet 40+

Zaburzenia snu w okresie menopauzalnym

Mechanizmy przebudowy snu

Implikacje metaboliczne i hemodynamiczne

Konsekwencje kognitywne i ryzyko neurodegeneracji

Niefarmakologiczne techniki redukcji stresu

Znaczenie wsparcia społecznego i edukacji

21. Menopauza w mediach społecznościowych – destygmatyzacja, dezinformacja i wyzwania dla medycyny opartej na faktach
Katarzyna Zborowska

Wprowadzenie

Rozprzestrzenianie się dezinformacji zdrowotnej

Menopauza w narracjach medialnych – między doświadczeniem a uproszczeniem

Hormonofobia i pseudonaukowe interpretacje leczenia menopauzy

Nieprofesjonalne protokoły leczenia menopauzy w social mediach

Konsekwencje kliniczne i psychospołeczne dezinformacji

Rola profesjonalistów medycznych w przestrzeni cyfrowej

Podsumowanie

Wykaz skrótów

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski

III Katedra i Klinika Ginekologii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta

Katedra Zdrowia Kobiety

Zakład Zdrowia Reprodukcyjnego i Seksuologii

Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Agnes Frankel

Klinika Dr. Frankel’s

Prof. dr hab. n. med. Hanna Karakuła-Juchnowicz

I Klinika Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji

Wydział Lekarski

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. o zdr. Aleksandra Krupa

Zakład Zdrowia Reprodukcyjnego i Seksuologii

Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Mariusz Łukaszuk

Klinika Novique

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz

Zakład Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Maciej Paszkowski, prof. uczelni

III Katedra i Klinika Ginekologii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Izabela Stachura

I Klinika Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji

Wydział Lekarski

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Tomasz Szawłoga

I Klinika Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji

Wydział Lekarski

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Ewa Wielosz, prof. uczelni

Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Wydział Lekarski

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. o zdr. Katarzyna Zborowska

Katedra Psychiatrii i Psychologii Klinicznej i Środowiskowej

Akademia WSB w Dąbrowie Górniczej

Przedmowa

Szanowni Państwo, Koleżanki i Koledzy!

Jedna trzecia życia współczesnej kobiety przypada na okres po menopauzie. Obniżenie jakości życia związane z menopauzą oraz jej długoterminowe konsekwencje zdrowotne dotykają co trzeciej kobiety. Trudno zatem przecenić znaczenie poradnictwa, którego celem jest dbałość o zdrowie i jakość życia tak ogromnej rzeszy kobiet. Oddajemy w Państwa ręce książkę, która jest przeglądem obecnego stanu wiedzy na temat współczesnej medycyny menopauzy dokonany przez grono wybitnych ekspertów, reprezentujących różne dziedziny nauk medycznych. Naszym celem było przygotowanie praktycznej publikacji, zawierającej algorytmy, schematy, porady kliniczne oraz zalecenia światowych gremiów eksperckich. Menopauza nie powinna być bowiem postrzegana jako kres zdrowia reprodukcyjnego kobiety, lecz jako początek kolejnego, istotnego klinicznie etapu jej życia. Zadaniem współczesnej medycyny jest nie tylko leczenie objawów, lecz także wspieranie kobiet w zachowaniu autonomii, dobrostanu i wysokiej jakości życia. Wierzymy, że niniejsza publikacja będzie sprzyjać takiemu właśnie modelowi opieki: kompetentnemu, uważnemu i głęboko prokobiecemu.

Mamy nadzieję, że monografia okaże się pomocna w codziennej praktyce lekarzy wielu specjalności.

Tomasz Paszkowski,
Violetta Skrzypulec-Plinta

1

Epidemiologia i symptomatologia menopauzy

Aleksandra Krupa, Violetta Skrzypulec-Plinta

Wprowadzenie

Współczesna nomenklatura medyczna dotycząca menopauzy oraz okresów ją poprzedzających opiera się na precyzyjnym powiązaniu dynamiki cyklu miesiączkowego z czynnością pęcherzykową jajników oraz profilami hormonów gonadotropowych i steroidowych.

Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) kluczowe znaczenie mają następujące definicje:

● menopauza naturalna: definiowana jako trwałe i nieodwracalne ustanie miesiączkowania w wyniku utraty aktywności pęcherzykowej jajników; rozpoznanie ma charakter retrospektywny i może zostać postawione dopiero po upływie 12 kolejnych miesięcy amenorrhoea (braku krwawień), przy założeniu braku innych przyczyn patologicznych (np. zaburzeń endokrynologicznych) lub fizjologicznych (np. laktacji);

● ostatnie krwawienie miesiączkowe (FMP – final menstrual period): możliwe do zidentyfikowania wyłącznie z perspektywy co najmniej rocznej obserwacji; punkt ten stanowi granicę między okresem przejściowym a pomenopauzą;

● menopauza jatrogenna: ustanie krwawień miesiączkowych będące następstwem interwencji medycznych, takich jak obustronna ooforektomia lub jatrogenne wygaszenie czynności jajników za pomocą chemioterapii bądź radioterapii;

● postmenopauza: okres życia kobiety następujący po FMP, niezależnie od tego, czy menopauza miała charakter naturalny czy indukowany;

● okołomenopauza (perimenopauza): obejmuje czas bezpośrednio poprzedzający FMP, w którym pojawiają się kliniczne i hormonalne cechy zbliżającej się menopauzy oraz pierwszy rok następujący po ustaniu miesiączek.

Klasyfikacja STRAW + 10

System oceny starzenia się układu rozrodczego kobiet (STRAW – Stages of Reproductive Aging Workshop), zaktualizowany w wersji STRAW + 10, stanowi obecnie złoty standard oceny starzenia rozrodczego zdrowych kobiet. Model ten dzieli proces na siedem stadiów, przyjmując FMP za punkt odniesienia (stadium 0).

Stadia przejściowe oraz kryteria ilościowe:

1. Wczesny okres przejściowy (stadium −2): definiowany przez zwiększoną zmienność długości cyklu, rozumianą jako różnica 7 dni w długości kolejnych cykli, utrzymująca się (nawracająca) w ciągu 10 kolejnych cykli.

2. Późny okres przejściowy (stadium −1): charakteryzuje się występowaniem amenorrhoea trwającej 60 dni oraz stężeniem hormonu folikulotropowego (FSH – follicle-stimulating hormone) powyżej 25 IU/l.

3. Wczesna postmenopauza (stadium +1): podzielona na podetapy (+1a, +1b, +1c) odzwierciedlające narastanie stężenia FSH i spadek stężenia estradiolu aż do ich stabilizacji (zwykle ok. 2 lata po FMP).

Znaczenie biomarkerów i ograniczenia systemu

Poza oceną kliniczną cyklu STRAW + 10 uznaje znaczenie parametrów pomocniczych:

● FSH: główny biomarker; stężenie powyżej 25 IU/l jest charakterystyczne dla późnego okresu przejściowego;

● hormon antymüllerowski (AMH – anti-Müllerian hormone): uznany za jeden z najbardziej obiecujących markerów rezerwy pęcherzykowej, korelujący z odległością czasową od FMP (niższe stężenia sugerują bliskość menopauzy); ograniczeniem pozostaje brak międzynarodowej standaryzacji oznaczeń;

● inhibina B i liczba pęcherzyków antralnych (AFC – antral follicle count): stężenie inhibiny B oraz liczba pęcherzyków antralnych ulegają systematycznemu obniżeniu wraz z progresją stadiów;

● objawy naczynioruchowe: mają charakter wyłącznie opisowy; ze względu na brak ścisłej synchronizacji ze zmianami hormonalnymi nie stanowią samodzielnego kryterium definiującego stadium.

Należy podkreślić, że system STRAW + 10 nie ma zastosowania u kobiet stosujących egzogenną terapię hormonalną oraz u pacjentek z istotną patologią macicy lub jajników, co utrudnia wiarygodną ocenę cyklu i parametrów biochemicznych.

Kryteria starzenia się układu rozrodczego według STRAW + 10 przedstawiono w tabeli 1.1.

Tabela 1.1. Kryteria kliniczne i hormonalne starzenia się układu rozrodczego według STRAW + 10

Okres

Stadium

Charakterystyka cyklu miesiączkowego

Kluczowe parametry hormonalne

Rozrodczy (późny)

−3 (b, a)

Subtelne zmiany długości i obfitości

Zmienność stężenia FSH

Spadek stężenia AMH

Przejściowy (wczesny)

−2

Zmienność długości cyklu o 7 dni

Podwyższone stężenie FSH (zmienne)

Przejściowy (późny)

−1

Amenorrhoea przez 60 dni

FSH > 25 IU/l

Postmenopauza (wczesna)

+1 (a, b, c)

Brak miesiączki (do 5 lat od FMP)

Stabilizacja wysokiego stężenia FSH

Postmenopauza (późna)

+2

Brak miesiączki do końca życia

Wysokie stężenia FSH

Niskie stężenia estradiolu

AMH – hormon antymüllerowski (anti-Müllerian hormone); FMP – ostatnie krwawienie miesięczne (final menstrual period); FSH – hormon folikulotropowy (follicle-stimulating hormone)

Źródło: opracowanie własne

1. System STRAW + 10 wprowadza obiektywne progi diagnostyczne:

● zmienność cyklu o 7 dni dla wczesnego przejścia;

● przerwa 60 dni i FSH powyżej 25 IU/l dla fazy późnej.

2. Diagnostyka powinna uwzględniać również objawy neuropsychologiczne (m.in. brain fog, zmęczenie), które często dominują w obrazie klinicznym współczesnej pacjentki.

Epidemiologia menopauzy

Wiek wystąpienia naturalnej menopauzy

Średni wiek wystąpienia naturalnej menopauzy (ANM – age at natural menopause) w ujęciu globalnym wynosi około 50 lat. Opiera się na metaanalizach wielonarodowych grup, choć odnotowuje się istotną zmienność międzyregionalną. Zgodnie ze standardami WHO za prawidłowy zakres wieku wystąpienia naturalnej menopauzy przyjmuje się przedział 45–55 lat. Większość kobiet na świecie spędza obecnie ponad jedną trzecią życia w okresie postmenopauzalnym, co generuje istotne wyzwania dla zdrowia publicznego w zakresie profilaktyki chorób przewlekłych.

Różnice geograficzne i etniczne

Analizy epidemiologiczne wskazują na wyraźną zależność średniego wieku wystąpienia naturalnej menopauzy od tła etnicznego i lokalizacji geograficznej. Porównanie ANM w różnych regionach świata przedstawia się następująco:

● Europa: 50,5 roku;

● Australia: 51,2 roku;

● USA: 49,1 roku;

● Iran: 48,5 roku;

● Azja: 48,7 roku;

● Afryka: 48,3 roku;

● Ameryka Łacińska: 47,2 roku;

● Bliski Wschód: 47,3 roku.

Mediana ANM w krajach wysoko rozwiniętych (USA, Australia, Europa) jest systematycznie wyższa niż w regionach rozwijających się (Afryka, Azja, Bliski Wschód). Istotną zmienność wewnątrzpopulacyjną wykazano m.in. w Chinach, gdzie wiek menopauzy ściśle koreluje z poziomem rozwoju społeczno-ekonomicznego regionu oraz wzorcami stylu życia.

Trendy sekularne i urbanizacja

Wyniki współczesnych badań (np. obejmujących blisko 90 tysięcy kobiet w Chinach) wskazują na istnienie tak zwanego trendu sekularnego (secular trend), polegającego na stopniowym przesuwaniu się wieku menopauzy w kierunku późniejszym. Odnotowuje się również różnice między obszarami zurbanizowanymi a wiejskimi, wynikające z odmiennych dochodów i struktury zawodowej.

Kliniczne znaczenie wieku wystąpienia menopauzy

Wiek wystąpienia menopauzy ma kluczowe znaczenie dla stratyfikacji ryzyka chorób przewlekłych. Zarówno wczesne, jak i późne ustanie czynności jajników wiąże się z odmiennym profilem zagrożeń zdrowotnych:

1. Wczesny wiek wystąpienia menopauzy – zwiększone ryzyko następujących chorób:

● choroba niedokrwienna serca i inne schorzenia sercowo-naczyniowe;

● cukrzyca typu 2;

● osteoporoza i złamania niskoenergetyczne;

● zaburzenia poznawcze.

2. Późny wiek wystąpienia menopauzy – zwiększone ryzyko następujących chorób:

● nowotwory hormonozależne:

− rak piersi,

− rak endometrium,

− rak jajnika.

Czynniki determinujące wiek wystąpienia naturalnej menopauzy

Wiek wystąpienia naturalnej menopauzy jest wynikiem złożonych interakcji między czynnikami genetycznymi, demograficznymi, prokreacyjnymi oraz stylem życia.

Determinanty wczesnej menopauzy

Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo wcześniejszego wygaśnięcia czynności jajników należą:

● status socjoekonomiczny:

− niski poziom wykształcenia i dochodów;

● styl życia:

− palenie tytoniu (jeden z najsilniejszych czynników modyfikowalnych),

− niedowaga: niski wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index);

● historia prokreacji:

− bezdzietność (nierództwo),

− brak stosowania doustnej antykoncepcji,

− nieregularne cykle miesiączkowe;

● stan zdrowia:

− nadciśnienie tętnicze,

− przebyte incydenty sercowo-naczyniowe.

Determinanty późnej menopauzy

Późniejsze wystąpienie ANM (często po 55. roku życia) wykazuje związek z następującymi zmiennymi:

● historia prokreacji:

− wielorództwo,

− długotrwała laktacja,

− stosowanie doustnej antykoncepcji;

● parametry metaboliczne:

− nadwaga i otyłość (szczególnie otyłość centralna),

− hiperlipidemia;

● status socjoekonomiczny:

− wyższy poziom wykształcenia.

1. Globalna średnia wieku wystąpienia naturalnej menopauzy wynosi około 50 lat, jednak zakres 45–55 lat jest uznawany za normę fizjologiczną.

2. Kluczowe dla praktyki klinicznej jest rozpoznanie, że wczesna menopauza predysponuje do schorzeń sercowo-naczyniowych i osteoporozy, natomiast późna zwiększa ryzyko onkologiczne (rak piersi i endometrium).

3. Indywidualny wiek wystąpienia naturalnej menopauzy jest silnie modulowany przez czynniki modyfikowalne, takie jak masa ciała i palenie tytoniu.

Przedwczesna niewydolność jajników i wczesna menopauza

Pierwotna niewydolność jajników (POI – primary ovarian insufficiency) oraz wczesna menopauza stanowią kliniczne spektrum przedwczesnego wygasania funkcji rozrodczej i hormonalnej jajników. Stan ten wiąże się z istotnie odmiennym profilem ryzyka zdrowotnego w porównaniu z menopauzą występującą w wieku fizjologicznym.

Epidemiologia i definicje

W nomenklaturze medycznej terminy przedwczesna menopauza (premature menopause), pierwotna niewydolność jajników (POI) oraz przedwczesna niewydolność jajników (POF – premature ovarian failure) są często stosowane zamiennie w odniesieniu do ustania czynności jajników przed 40. rokiem życia.

● Przedwczesna menopauza: dotyczy około 1% populacji kobiet przed 40. rokiem życia.

● Wczesna menopauza: rozpoznawana, gdy FMP występuje między 40. a 45. rokiem życia; stan ten dotyczy nawet 8% populacji kobiet.

Etiopatogeneza przedwczesnej niewydolności jajników i wczesnej menopauzy

Etiologia POI ma charakter wieloczynnikowy, obejmujący uwarunkowania genetyczne, immunologiczne, jatrogenne oraz środowiskowe. Mimo szerokiej diagnostyki u znacznej części pacjentek etiologia pozostaje idiopatyczna.

● Czynniki genetyczne: odpowiadają za około 13% przypadków POI. Kluczową rolę odgrywają aberracje chromosomu X (np. zespół Turnera, mozaicyzm) oraz mutacje w genie FMR1 (zespół łamliwego chromosomu X).

● Choroby autoimmunologiczne: POI często współistnieje z innymi jednostkami o podłożu immunologicznym, takimi jak: choroba Hashimoto, cukrzyca typu 1, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), celiakia, choroba Crohna czy niedoczynność kory nadnerczy.

● Czynniki jatrogenne: przedwczesne wygasanie czynności jajników może być wynikiem obustronnej ooforektomii, radioterapii miednicy mniejszej lub chemioterapii (szczególnie lekami alkilującymi).

● Zakażenia i metabolizm: do rzadszych przyczyn należą infekcje (świnka, gruźlica miednicy, oophoritis) oraz wrodzone wady metaboliczne (np. galaktozemia, niedobór aromatazy).

Czynniki ryzyka i determinanty kliniczne

Identyfikacja czynników ryzyka ma kluczowe znaczenie dla profilaktyki i wczesnej stratyfikacji pacjentek.

● Palenie tytoniu: wykazuje silny efekt antyestrogenny. Toksyczne wielopierścieniowe węglowodory zawarte w dymie tytoniowym bezpośrednio uszkadzają komórki rozrodcze, przyspieszając apoptozę pęcherzyków.

● Masa ciała (BMI): istnieje ścisła korelacja między niedowagą a wczesną menopauzą. U kobiet z BMI niższym lub równym 18,5 kg/m^2 ryzyko wystąpienia menopauzy przed 45. rokiem życia jest o 30% wyższe. U pacjentek z BMI poniżej 17,5 w wieku 18 lat ryzyko to wzrasta do 50%.

● Wywiad menstruacyjny: czynniki takie jak wczesna menarche (≤ 11 lat), nierództwo oraz krótkie, regularne cykle w młodości (18–22 lata) predysponują do wcześniejszego wygasania czynności jajników.

● Schorzenia współistniejące: napady padaczkowe mogą zaburzać oś podwzgórze–przysadka–gonady, prowadząc do cykli anowulacyjnych i przyspieszonej menopauzy.

● Determinanty wczesnorozwojowe: niska masa urodzeniowa oraz zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego korelują z mniejszą wyjściową pulą pęcherzyków pierwotnych.

Konsekwencje kliniczne i metaboliczne

Niedobór estrogenów w młodym wieku prowadzi do wielu powikłań somatycznych i neuropsychologicznych:

● Układ krążenia i metabolizm: zwiększone ryzyko choroby niedokrwiennej serca oraz przedwczesnej śmierci. Analizy (m.in. z Korei Płd.) wskazują na wyższe stężenia cholesterolu całkowitego oraz HbA1c u kobiet z POI, niezależnie od BMI.

● Układ kostny: przyspieszona utrata gęstości mineralnej kości (BMD – bone mineral density) prowadząca do wczesnej osteoporozy i złamań.

● Funkcje kognitywne: do 70% pacjentek zgłasza deficyty poznawcze (tzw. brain fog), zaburzenia pamięci werbalnej i spowolnienie reakcji, często już w pierwszym roku po FMP.

● Zdrowie psychiczne i sen: zwiększona zapadalność na depresję, zaburzenia nastroju oraz chroniczne zaburzenia snu obniżające jakość życia.

W tabeli 1.2 przedstawiono etiologię i czynniki ryzyka POI.

Tabela 1.2. Etiologia i czynniki ryzyka przedwczesnej niewydolności jajników (POI – primary ovarian insufficiency)

Kategoria

Czynniki sprawcze/ryzyka

Mechanizm/uwagi

Genetyczne

- Zespół Turnera

- Premutacja FMR1

Czynniki odpowiadające za ok. 13% przypadków POI

Jatrogenne

- Chemioterapia

- Radioterapia

- Ooforektomia

Uszkodzenie pęcherzyków lub usunięcie gonad

Styl życia

- Palenie tytoniu

- BMI 18,5

Przyspieszona atrezja pęcherzyków

Prokreacyjne

- Wczesna menarche

- Nierództwo

Związek z szybkim wyczerpaniem rezerwy jajnikowej

Medyczne

- Choroba Hashimoto

- Cukrzyca typu 1

- Epilepsja

Mechanizm autoimmunologiczny lub osiowy

BMI – wskaźnik masy ciała (body mass index)

Źródło: opracowanie własne

Zasady postępowania terapeutycznego

Kluczowym elementem opieki nad pacjentką z POI lub wczesną menopauzą jest wdrożenie substytucji hormonalnej.

● Zalecenia: kobiety z POI powinny otrzymywać hormonalną terapię menopauzalną lub złożone preparaty antykoncepcyjne przynajmniej do czasu osiągnięcia średniego wieku naturalnej menopauzy (ok. 50 lat).

● Dawkowanie: u kobiet z POI konieczne jest stosowanie wyższych dawek estrogenów niż w standardowej terapii pomenopauzalnej, aby zapewnić adekwatną ochronę układu kostnego i naczyniowego.

● Droga podania: preferowany jest 17-β-estradiol podawany drogą transdermalną, ze względu na mniejszy wpływ na syntezę wątrobową czynników krzepnięcia i profil lipidowy.

1. Przedwczesna niewydolność jajników wymaga aktywnego monitorowania w grupach ryzyka (kobiety palące, pacjentki onkologiczne, osoby z niedowagą).

2. Nieleczona przedwczesna niewydolność jajników drastycznie zwiększa ryzyko osteoporozy, zaburzeń kognitywnych oraz chorób sercowo-naczyniowych.

3. Standardowym postępowaniem jest substytucja hormonalna utrzymywana do 50. roku życia, często wymagająca wyższych dawek estrogenu niż zwykle.

Menopauza jatrogenna

Menopauza jatrogenna jest stanem wynikającym z interwencji medycznych prowadzących do trwałego ustania czynności hormonalnej jajników przed osiągnięciem wieku menopauzy. Do głównych przyczyn zalicza się obustronną ooforektomię (menopauza chirurgiczna), chemioterapię oraz radioterapię miednicy mniejszej.

Definicje i ramy czasowe

W ujęciu klinicznym jatrogenna utrata funkcji jajników jest klasyfikowana w zależności od wieku pacjentki w momencie interwencji:

● przedwczesna menopauza jatrogenna: utrata funkcji przed 40. rokiem życia (dotyczy ok. 1% populacji kobiet).

● wczesna menopauza jatrogenna: wystąpienie między 40. a 45. rokiem życia.

Szacuje się, że menopauza przed 30. rokiem życia występuje u jednej na 250 kobiet, a przed 40. rokiem życia – u jednej na 100 kobiet.

Neurobiologiczne aspekty menopauzy chirurgicznej

Nagłe przerwanie produkcji estradiolu i progesteronu w wyniku ooforektomii indukuje kaskadę zmian w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). W modelach doświadczalnych wykazano, że chirurgiczne usunięcie gonad prowadzi do:

● zmian strukturalnych: procesów apoptozy i autofagii neuronów w obrębie kory przedczołowej, podwzgórza oraz ciała migdałowatego;

● reakcji glejowej: proliferacji mikrogleju oraz astrocytów;

● zaburzeń neurochemicznych: upośledzenia transmisji GABA-ergicznej.

Powyższe mechanizmy stanowią podłoże obserwowanych klinicznie zaburzeń nastroju oraz deficytów poznawczych, które u pacjentek po menopauzie chirurgicznej przebiegają gwałtowniej niż w przypadku menopauzy naturalnej.

Ryzyko sercowo-naczyniowe i metaboliczne

Jatrogenny deficyt estrogenów w młodym wieku drastycznie modyfikuje profil ryzyka sercowo-naczyniowego. W badaniu WISE wykazano, że u młodych kobiet z niedoborem estrogenów (w tym po ooforektomii) ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej jest siedmiokrotnie wyższe w porównaniu z rówieśnicami o zachowanej czynności jajników.

Kluczowe dane epidemiologiczne wskazują na:

● zwiększenie ryzyka miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej (ASCVD – atherosclerotic cardiovascular disease);

● wpływ chorób współistniejących: efekt ten ulega wzmocnieniu u kobiet z cukrzycą typu 2 oraz u kobiet rasy czarnej;

● zmiany metaboliczne: badania sugerują związek menopauzy chirurgicznej z podwyższeniem stężenia cholesterolu całkowitego oraz hemoglobiny glikowanej (HbA1c), niezależnie od wieku i BMI.

Funkcje poznawcze i aspekty psychospołeczne

Około 70% kobiet po jatrogennej menopauzie zgłasza subiektywne zaburzenia pamięci, które mogą przybrać postać łagodnych zaburzeń poznawczych. Ryzyko otępienia i parkinsonizmu jest istotnie wyższe u kobiet z nieleczoną menopauzą jatrogenną.

W tabeli 1.3 przedstawiono konsekwencje jatrogennej utraty czynności jajników.

Tabela 1.3. Konsekwencje jatrogennej utraty czynności jajników

Układ/obszar

Skutki kliniczne i ryzyko

Uwagi

Kardiometaboliczny

7-krotny wzrost ryzyka choroby wieńcowej (badanie WISE)

Wzrost stężeń cholesterolu i HbA1c

Neurologiczny

Wzrost ryzyka:

- otępienia

- parkinsonizmu

- MCI

Apoptoza neuronów w korze przedczołowej

Kostny

- Przyspieszona osteoporoza

- Wzrost ryzyka złamań

Wymagana częstsza kontrola densytometryczna

Psychiczny

- Zaburzenia nastroju

- Lęk

- Zaburzenia snu

Gwałtowny przebieg po zabiegu chirurgicznym

GSM – menopauzalny zespół urogenitalny (genitourinary syndrome of menopause); HbA1c – hemoglobina glikowana; MCI – łagodne zaburzenia poznawcze (mild cognitive impairment)

Źródło: opracowanie własne

Postępowanie terapeutyczne w menopauzie jatrogennej

Ze względu na gwałtowny spadek stężeń hormonów pacjentki po ooforektomii lub leczeniu gonadotoksycznym wymagają substytucji hormonalnej.

● Zalecenia: stosowanie hormonoterapii do czasu osiągnięcia średniego wieku naturalnej menopauzy (50 lat).

● Dawkowanie: konieczne jest stosowanie wyższych dawek estrogenów w celu ochrony układów naczyniowego, kostnego i nerwowego.

● Indywidualizacja: wybór preparatu i drogi podania musi uwzględniać ryzyko zakrzepowo-zatorowe.

1. Menopauza jatrogenna charakteryzuje się gwałtowniejszym przebiegiem i wyższym ryzykiem powikłań neurodegeneracyjnych oraz sercowo-naczyniowych (nawet siedmiokrotny wzrost ryzyka choroby wieńcowej).

2. Obowiązkowe jest wdrożenie intensywnej terapii hormonalnej i jej kontynuacja do 50. roku życia pacjentki, przy jednoczesnym monitorowaniu parametrów metabolicznych i funkcji poznawczych.

Symptomatologia

Objawy naczynioruchowe

Objawy naczynioruchowe (VMS – vasomotor symptoms), obejmujące uderzenia gorąca oraz poty nocne, stanowią najbardziej reprezentatywny zespół dolegliwości okresu menopauzalnego występujący u 75–85% kobiet. Objawy te często inicjowane są już w fazie perimenopauzy, a mediana czasu trwania VMS o nasileniu umiarkowanym i ciężkim wynosi 7,4 roku, co wskazuje na ich przewlekły charakter i istotną ingerencję w jakość życia oraz aktywność zawodową pacjentek. Odnotowuje się różnice etniczne w przebiegu klinicznym: u kobiet rasy kaukaskiej dominują klasyczne VMS, natomiast u pacjentek pochodzenia azjatyckiego częściej raportowane są towarzyszące dolegliwości mięśniowo-szkieletowe.

Patofizjologia i neurobiologia

Podłoże VMS jest ściśle związane z deficytem estrogenów i wtórną deregulacją ośrodka termoregulacji w podwzgórzu. Kluczowym mechanizmem jest nadaktywność neuronów KNDy (kisspeptyna, neurokinina B, dynorfina). W warunkach hipoestrogenizmu dochodzi do zwężenia strefy termoneutralności – zakresu temperatur, w którym organizm nie uruchamia mechanizmów utraty lub zachowania ciepła. Nawet minimalne wahania temperatury rdzennej wyzwalają u kobiet gwałtowną reakcję w postaci rozszerzenia naczyń skórnych i pocenia się. Zjawisku temu towarzyszą wyrzuty hormonów luteinizujących (LH – luteinizing hormone) oraz peptydów z rodziny proopiomelanokortyny (POMC – proopiomelanocortin). Równolegle obserwuje się zmiany w układach monoaminergicznych: spadek dostępności serotoniny oraz wzrost ekspresji receptorów 5-HT2A, co moduluje wrażliwość ośrodka termoregulacyjnego.

Implikacje ogólnoustrojowe

Objawy naczynioruchowe korelują z zaburzeniami snu, co prowadzi do wtórnych zaburzeń nastroju i chronicznej deprywacji snu. Dane pochodzące z badań wskazują na związek nasilonych VMS z niekorzystnym profilem sercowo-naczyniowym, niezależnie od stężenia estradiolu. U kobiet z nasilonymi objawami częściej stwierdza się:

● zwiększoną grubość kompleksu intima-media tętnic szyjnych;

● nasiloną zwapniałą miażdżycę aorty;

● upośledzoną rozszerzalność naczyń zależną od przepływu.

Dodatkowo ekspozycja na związki organiczne o charakterze dioksynopodobnym (DLCs) może nasilać antyestrogenne mechanizmy i wpływać na długoterminowe ryzyko zgonu u kobiet po menopauzie.

Menopauzalny zespół urogenitalny

Termin menopauzalny zespół urogenitalny (GSM – genitourinary syndrome of menopause) obejmuje postępujące zmiany w obrębie sromu, pochwy oraz dolnych dróg moczowych wynikające z niedoboru estrogenów.

Manifestacja kliniczna i urologiczna

Na poziomie cytologicznym dochodzi do zaniku nabłonka, utraty elastyczności tkanek oraz spadku ukrwienia. Pacjentki zgłaszają suchość, pieczenie, świąd, krwawienia kontaktowe oraz dyspareunię. W badaniu fizykalnym stwierdza się atrofię warg sromowych, zwężenie przedsionka pochwy oraz kruchość błony śluzowej. Komponent urologiczny obejmuje:

● LUTS (lower urinary tract symptoms):

− parcia naglące,

− częstomocz,

− nykturię,

− dysurię;

● nietrzymanie moczu – w okresie pomenopauzalnym dominują postaci:

− naglące nietrzymanie moczu (UUI – urge urinary incontinence),

− mieszane nietrzymanie moczu (MUI – mixed urinary incontinence);

● nawrotowe zapalenie układu moczowego (ZUM): dotyczy około 20% kobiet po menopauzie; wynika ze zmian mikrobioty pochwowej i spadku integralności urotelium.

W tabeli 1.4 przedstawiono objawy podmiotowe i przedmiotowe menopauzalnego zespołu urogenitalnego.

Tabela 1.4. Komponenty i diagnostyka menopauzalnego zespołu urogenitalnego (GSM – genitourinary syndrome of menopause)

Obszar manifestacji

Objawy podmiotowe (wywiad)

Zmiany przedmiotowe (badanie)

Srom i pochwa

- Suchość

- Dyspareunia

- Świąd

- Krwawienia kontaktowe

- Ścieńczenie nabłonka

- Zwężenie introitus

- Utrata elastyczności

Układ moczowy

- Parcia naglące

- Nykturia

- Dysuria

- Nawrotowe ZUM

- Atrofia ujścia cewki moczowej

- Zmiany w urotelium

Sfera seksualna

- Spadek libido

- Ból podczas stosunku

- Lęk przed wyciekiem moczu

Zmiany atroficzne utrudniające współżycie

Funkcjonalne

Mimowolna utrata moczu:

- SUI

- UUI

- MUI

Osłabienie struktur podporowych dna miednicy

MUI – mieszane nietrzymanie moczu (mixed urinary incontinence); SUI – wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress urinary incontinence); UUI – naglące nietrzymanie moczu (urge urinary incontinence); ZUM – zapalenie układu moczowego

Źródło: opracowanie własne

1. Objawy naczynioruchowe i menopauzalny zespół urogenitalny to dwa filary objawowe menopauzy o odmiennej patofizjologii, ale wspólnym mianowniku – niedoborze estrogenów.

Zaburzenia psychologiczne, kognitywne i neurologiczne

Zaburzenia psychologiczne oraz kognitywne w okresie około- i pomenopauzalnym są ściśle powiązane z deficytem estrogenów oraz wtórną przebudową układów neuroprzekaźnikowych i osi stresu. Przedwczesny i przedłużony niedobór estrogenów stanowi kluczowy czynnik etiologiczny niekorzystnych następstw neurologicznych, obejmujących zaburzenia emocjonalne, deficyty pamięciowe oraz podwyższone ryzyko procesów otępiennych (tab. 1.5).

Podłoże neurobiologiczne

Sieć receptorów estrogenowych (ER – estrogen receptors) w ośrodkowym układzie nerwowym pełni funkcję systemu nadrzędnego. Wysoką ekspresję ER stwierdza się w korze przedczołowej, hipokampie, ciele migdałowatym oraz tylnej korze obręczy. Spadek estrogenemii wpływa na:

● sygnalizację wewnątrzkomórkową: modyfikację aktywności osi podwzgórze–przysadka–nadnercza (HPA – hypothalamic–pituitary–adrenal axis) i stężeń kortyzolu;

● neurotransmisję: zmianę aktywności układów serotoninergicznego, cholinergicznego i GABA-ergicznego;

● bioenergetykę neuronów: spadek transportu glukozy przez barierę krew–mózg (BBB – blood–brain barrier) oraz upośledzenie funkcji mitochondriów.

Funkcje poznawcze i zaburzenia nastroju

Szacuje się, że 70% kobiet w okresie menopauzy zgłasza pogorszenie pamięci, co klinicznie odpowiada obrazowi łagodnych zaburzeń poznawczych (MCI – mild cognitive impairment). Objawy te często manifestują się już w pierwszym roku po ostatniej miesiączce (FMP – final menstrual period). Estradiol wykazuje działanie neuroprotekcyjne poprzez hamowanie tworzenia amyloidu β oraz poprawę przepływu mózgowego.

Tabela 1.5. Wpływ niedoboru estrogenów na funkcje neurologiczne i psychiczne

Obszar wpływu

Mechanizm patofizjologiczny

Konsekwencje kliniczne

Neurotransmisja

Spadek aktywności układów 5-HT i ACh

- Stany depresyjne

- Lęk

- Zaburzenia snu

Kognicja

Atrofia funkcjonalna hipokampa i kory przedczołowej

- MCI

- Deficyty pamięci werbalnej

Neuroprotekcja

- Wzrost odkładania amyloidu β

- Uszkodzenia mitochondriów

Zwiększone ryzyko choroby Alzheimera i parkinsonizmu

Neurobiologia

- Apoptoza neuronów

- Zaburzenia transmisji GABA

- Spowolnienie reakcji

- Zaburzenia psychomotoryczne

MCI – łagodne zaburzenia poznawcze (mild cognitive impairment)

Źródło: opracowanie własne

Zmiany metaboliczne i ryzyko sercowo-naczyniowe

Okres menopauzalny wiąże się z gwałtowną przebudową metaboliczną, której dominantami są wzrost depozytów trzewnej tkanki tłuszczowej oraz narastająca insulinooporność (tab. 1.6).

Zespół metaboliczny i gospodarka węglowodanowa

U kobiet po menopauzie obserwuje się redystrybucję tkanki tłuszczowej z obszaru gynoidalnego do obwodu brzusznego (otyłość centralna), co sprzyja rozwojowi zespołu metabolicznego (MetS) oraz niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD/MAFLD).

● Insulinooporność: brak estrogenów upośledza wydzielanie insuliny przez komórki β trzustki oraz redukuje wrażliwość tkanek obwodowych (mięśnie szkieletowe, wątroba) na ten hormon.

● Ryzyko cukrzycy typu 2: zależność między wiekiem wystąpienia menopauzy a ryzykiem cukrzycy typu 2 ma charakter krzywoliniowy (kształt litery U) – najwyższe ryzyko odnotowuje się przy menopauzie przedwczesnej (< 40. r.ż.).

● Objawy naczynioruchowe a metabolizm: obecność nasilonych objawów naczynioruchowych wiąże się z 18-procentowym wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy.

Dyslipidemia i ryzyko sercowo-naczyniowe

Wygasanie czynności jajników prowadzi do ukształtowania się aterogennego profilu lipidowego, charakteryzującego się wzrostem stężeń cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL i triglicerydów przy jednoczesnym spadku stężenia cholesterolu frakcji HDL. Estrogeny wykazują plejotropowe działanie ochronne na naczynia krwionośne poprzez regulację produkcji tlenku azotu (NO) i prostaglandyn. Ich niedobór skutkuje:

● upośledzeniem wazodylatacji zależnej od śródbłonka;

● aktywacją procesów prokoagulacyjnych;

● wzrostem ciśnienia tętniczego.

Tkanka tłuszczowa okołosercowa

U kobiet w okresie pomenopauzalnym objętość tkanki tłuszczowej epikardialnej (EAT – epicardial adipose tissue) wzrasta o 9,9%, a parakardialnej (PAT – paracardial adipose tissue) o 20,7% w porównaniu z okresem przedmenopauzalnym. Stanowi to bezpośredni czynnik ryzyka choroby wieńcowej, niezależny od ogólnego wskaźnika BMI.

Tabela 1.6. Parametry metaboliczne i kardiologiczne w okresie pomenopauzalnym

Parametr

Kierunek zmian

Konsekwencje kliniczne

Gospodarka lipidowa

- LDL-C

- TG

- ↓ HDL-C

Przyspieszona progresja miażdżycy (ASCVD)

Gospodarka węglowodanowa

- Insulinooporność

- ↑ HbA1c

Wzrost zapadalności na cukrzycę typu 2

Skład ciała

- Tłuszcz trzewny

- ↑ EAT/PAT

- Otyłość centralna

- Wzrost ryzyka wieńcowego

Hemodynamika

- Ciśnienie tętnicze

- ↓ Synteza NO

- Nadciśnienie tętnicze

- Dysfunkcja śródbłonka

ASCVD – miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa (atherosclerotic cardiovascular disease); EAT – tkanka tłuszczowa epikardialna (epicardial adipose tissue); HbA1c – hemoglobina glikowana (glycated hemoglobin); HDL-C – cholesterol lipoprotein o wysokiej gęstości (high-density lipoprotein cholesterol); LDL-C – cholesterol lipoprotein o niskiej gęstości (low-density lipoprotein cholesterol); NO – tlenek azotu (nitric oxide); PAT – tkanka tłuszczowa parakardialna (paracardial adipose tissue); TG – triglicerydy (triglycerides)

Źródło: opracowanie własne

1. Niedobór estrogenów indukuje procesy neurodegeneracyjne (związane z MCI i otępieniem) oraz drastycznie zmienia profil metaboliczny w kierunku otyłości centralnej i insulinooporności.

2. Szczególnie wysokie ryzyko kardiometaboliczne i neurologiczne dotyczy pacjentek po menopauzie chirurgicznej oraz tych z nasilonymi objawami naczynioruchowymi.

Układ mięśniowo-szkieletowy

Zaburzenia układu kostnego w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym wynikają z gwałtownego zachwiania równowagi procesów przebudowy kości, co prowadzi do przyspieszonej resorpcji i rozwoju osteoporozy. Najwyższa dynamika utraty masy kostnej przypada na okres od 1–3 lat przed FMP do około 5–10 lat po jej wystąpieniu.

Kluczowe czynniki obniżające BMD obejmują:

● niedobór estrogenów (przyspieszenie obrotu kostnego);

● predyspozycje genetyczne i zaawansowany wiek;

● zaburzenia stanu odżywienia (zarówno BMI < 18,5, jak i otyłość);

● farmakoterapię jatrogenną (np. glikokortykosteroidy).

Inne objawy somatyczne

Niedobór estrogenów wywołuje liczne objawy wielonarządowe, które mimo że nie powodują bezpośredniego zagrożenia życia, drastycznie obniżają jego jakość (tab. 1.7).

Narząd wzroku

U około 60% kobiet po menopauzie rozpoznaje się zespół suchego oka objawiający się pieczeniem i zapaleniem powierzchni oka. Jednocześnie obserwuje się wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP – intraocular pressure), co w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym zwiększa ryzyko jaskry.

Zaburzenia snu i nastroju

Bezsenność i fragmentacja snu inicjowane są często już w perimenopauzie. Przewlekła deprywacja snu jest markerem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz zaburzeń nastroju.

Układ moczowy i nefrologia

Hipoestrogenizm sprzyja rozwojowi nawrotowych zakażeń układu moczowego (ZUM – u ok. 20% pacjentek) oraz kamicy nerkowej. Spadek stężenia estrogenów prowadzi do wzrostu kalciurii (wydalania wapnia) i zmniejszenia wydalania cytrynianów, co skutkuje wzrostem częstości kamicy nerkowej o 25–35%.

Tabela 1.7. Inne objawy menopauzalne

Układ/narząd

Objawy i powikłania

Podłoże patofizjologiczne

Narząd wzroku

- Zespół suchego oka

- Wzrost IOP

- Atrofia nabłonka spojówki

- Jaskra

Układ moczowy

- Nawrotowe ZUM

- Kamica nerkowa

- Atrofia urotelium

- Wzrost kalciurii

Sfera seksualna

- Dyspareunia

- Spadek libido (50–75%)

- Atrofia pochwy

- Niedobór androgenów/estrogenów

Układ krążenia

- Nadciśnienie tętnicze (w tym nocne)

- Dysfunkcja śródbłonka

- Wrażliwość na sól

OUN/sen

- Bezsenność

- Fragmentacja snu

- Zaburzenia neurohormonalne

- Nocne VMS

IOP – ciśnienie wewnątrzgałkowe (intraocular pressure); OUN – ośrodkowy układ nerwowy; VMS – objawy naczynioruchowe (vasomotor symptoms); ZUM – zapalenie układu moczowego

Źródło: opracowanie własne

1. Okres okołomenopauzalny to faza krytyczna dla szkieletu (utrata BMD 2% rocznie).

2. Wiele objawów menopauzalnych, które istotnie obniżają jakość życia, wymaga interdyscyplinarnego podejścia terapeutycznego.

3. Okres okołomenopauzalny w życiu kobiety powinien być postrzegany jako długotrwały proces przebudowy neuroendokrynnej. Proces ten jest modulowany przez wiek, BMI, styl życia oraz obecność schorzeń współistniejących, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy dyslipidemia.

Piśmiennictwo

1. Ambikairajah A., Walsh E., Cherbuin N.: A review of menopause nomenclature. Reprod. Health, 2022; 19. https://doi.org/10.1186/s12978-022-01336-7.

2. Davis S., Baber R.: Treating menopause — MHT and beyond. Nat. Rev. Endocrinol., 2022; 18: 490–502. https://doi.org/10.1038/s41574-022-00685-4.

3. Duralde E., Sobel T., Manson J.: Management of perimenopausal and menopausal symptoms. BMJ, 2023; 382. https://doi.org/10.1136/bmj-2022-072612.

4. Fang Y., Liu F., Zhang X. i wsp.: Mapping global prevalence of menopausal symptoms among middle-aged women: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 2024; 24. https://doi.org/10.1186/s12889-024-19280-5.

5. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E. i wsp.: Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2012; 97 (4): 1159–1168. https://doi.org/10.1210/jc.2011-3362.

6. Nelson S., Davis S., Kalantaridou S.: Anti-Müllerian hormone for the diagnosis and prediction of menopause: a systematic review. Hum. Reprod. Update, 2023; 29: 327–346. https://doi.org/10.1093/humupd/dmac045.

7. Research on the menopause: report of a WHO scientific group [meeting held in Geneva from 8 to 12 December 1980]. https://iris.who.int/items/0b1727c5-04d0-459a-99ac-6268a0be41f9.

8. Șerbănescu L., Mirea S., Ionescu P. i wsp.: Involuntary urine loss in menopause—a narrative review. J. Clin. Med., 2025; 14. https://doi.org/10.3390/jcm14217664.

9. Sochocka M., Karska J., Pszczołowska M. i wsp.: Cognitive decline in early and premature menopause. Int. J. Mol. Sci., 2023; 24. https://doi.org/10.3390/ijms24076566.

10. Wang M., Kartsonaki C., Guo Y. i wsp.: Factors related to age at natural menopause in China: results from the China Kadoorie Biobank. Menopause, 2021; 28: 1130–1142. https://doi.org/10.1097/gme.0000000000001829.